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    種別
    入会の動機 ※必須 1.生きがい、社会参加2.仲間3.時間的余裕4.健康維持5.経済的理由6.その他
    入会の経路 ※必須 1.公共機関2.会員知人3.マスコミ4.センター広報資料（市広報募集・市広報広告・募集チラシ・ホームページ・パンフレット・コミュニティバス中吊広告）5.その他
    お名前 ※必須
    フリガナ ※必須
    生年月日 ※必須 西暦 年 月 日
    年齢 ※必須
    性別 ※必須
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    メールアドレス ※必須
    緊急連絡先 ※必須 緊急連絡先の続柄
    緊急連絡先のお名前
    緊急連絡先の住所
    緊急連絡先の電話番号
    主な職歴① ※必須 主な職歴①仕事内容
    主な職歴①会社名
    主な職歴①勤続年数
    主な職歴② 主な職歴②仕事内容
    主な職歴②会社名
    主な職歴②勤続年数
    主な職歴③ 主な職歴③仕事内容
    主な職歴③会社名
    主な職歴③勤続年数
    主な資格 資格①
    資格②
    資格③
    希望する仕事
    ※複数選択可     		希望する仕事内容 1.屋内の軽易な作業2.屋外の軽易な作業3.管理業務4.家事援助5.一般事務・経理6.屋内清掃作業7.屋外清掃作業8.筆耕・毛筆9.技能10.何でも可
    希望する仕事に関するその他
    働きたい日時 働きたい１週間当たりの日数
    働きたい曜日 月火水木金土日
    働きたい１日当たりの時間
    働きたい時間帯 ～
    働きたい日時に関するその他
    備考